腰椎间盘突出症|临床表现|鉴别诊断

2021-01-25腰椎常识

腰椎间盘突出症

(1)临床表现

腰椎间盘突出症常见于20 ~ 50岁患者,多见于男性,以老年人发病率最低。第一次,经常是弯腰抱重物或者突然扭腰的时候。

1.症状

(1)腰痛:第一症状。

(2)坐骨神经痛:约95%的椎间盘突出发生在L4 ~ 5和L5 ~ SL椎间隙,因此坐骨神经痛最常见。常逐渐发生,疼痛为放射痛,从下腰部至臀部、大腿后侧、外腿至足部的放射痛。咳嗽、打喷嚏、强行排便等增加腹压的动作会加重疼痛。

坐骨神经痛的病因有三:椎间盘组织破裂产生的化学物质刺激和自身免疫反应引起神经根炎症;突出的髓核压迫或拉伸有炎症的神经根,阻碍其静脉回流,进一步加重水肿,从而增加对疼痛的敏感性;受压神经根缺血。这三个原因是相互关联的,很难完全分开。

(3)马尾综合征:髓核或脱出游离的椎间盘组织向右后方突出,常压迫突出平面以下的马尾神经,导致会阴麻木、排尿困难,常表现为急性尿潴留、排便不可控。

2.体征

(1)腰椎侧凸:是一种缓解疼痛的体位代偿性畸形,具有辅助诊断价值。

(2)限制腰椎运动:屈曲受限最明显。

(3)骶棘肌的压痛和痉挛:椎旁叩诊疼痛为阳性。约有1/3的患者出现腰部骶棘肌痉挛,使腰部固定在受迫位置。坐骨神经沿线有压痛。

(4)直腿抬高试验和加强试验。

(5)神经系统的表现:

1)感觉异常:当涉及L5神经根时,小腿前外侧和足内侧的皮肤疼痛和触觉可能减轻;当涉及S1神经根时,可能发生外踝和外侧脚附近的疼痛和失去触觉。

2)肌力下降:涉及L5神经根时,踝关节和趾背的伸展力下降;在S1神经根受累的患者中,踝关节和足底屈曲减少。医学|教育网络搜索与整理

3)反射异常:S1神经根受累者可导致踝反射减弱或消失;马尾压迫导致肛门括约肌张力降低,肛门反射减弱或消失。

3.专项检查

(1)X线平片:脊柱侧凸、椎体边缘增生、X线平片上椎间隙变窄仅提示退行性改变,不能直接反映椎间盘突出是否存在。x线平片可以发现是否有结核、肿瘤等骨病,具有重要的鉴别诊断意义。

(2)X线摄片:脊髓造影、硬膜外造影、脊髓静脉造影等方法可间接显示是否有椎间盘突出及其程度。

(3)CT和MRI: CT能显示骨性椎管的形态,黄韧带是否增厚,椎间盘突出的大小和方向,对本病有较大的诊断价值,目前已广泛应用。MRI可以全面观察腰椎间盘是否病变,了解髓核突出在矢状面上的程度和位置,识别椎管内是否有其他占位性病变。

(4)B超检查:b超诊断椎间盘突出症是一种简单、无创的方法,近年来发展迅速。

(5)其他:电生理检查(肌电图、神经传导速度、诱发电位)有助于确定神经损伤的范围和程度,观察治疗效果。

(2)诊断和鉴别诊断:

1.诊断:典型的腰椎间盘突出症患者可根据其病史、症状、体征,以及X线平片上相应节段椎间盘退变的情况,进行初步诊断。如果只有CT和MRI表现而没有临床表现,则不应诊断该病。

2.鉴别诊断:

(1)以腰痛为主要表现的疾病辨证

1)腰肌劳损和棘上韧带损伤;

2)第三腰椎横突综合征:疼痛为

1)神经根及马尾肿瘤:神经肿瘤发病缓慢,无动作诱发椎间盘突出史。鉴别主要依靠脊髓造影、MRI和脑脊液检查。

2)椎管狭窄:下腰痛,神经源性间歇性跛行。鉴别主要靠X线、造影、CT、MRI。

(3)鉴别以坐骨神经痛为主要表现的疾病

1)梨状肌综合征:主要表现为髋、下肢疼痛,与活动有关,休息后可明显缓解。臀部肌肉萎缩,直腿抬高试验阳性,但神经定位体征不清。当髋关节在外展和旋转位置抵抗阻力时,可诱发症状,这在椎间盘突出症患者中很少见到。

2)盆腔疾病:盆腔后壁炎症、肿瘤可刺激腰骶神经根,引起相应症状,经直肠阴道检查、X线、b超鉴别。

(3)治疗

1.非手术治疗

约80%的腰椎间盘突出症患者可以通过非手术治疗得到缓解或治愈。

(1)适应症:年轻、首发或病程短;休息后症状可自行缓解者;X线检查未发现椎管狭窄。

(2)方法:

1)绝对卧床休息:当症状首次发作时,立即卧床休息,卧床休息3周后以腰围起床,3个月内不得弯腰抱物。这种方法简单有效,但难以坚持。

2)持续牵引:骨盆牵引可使椎间隙略增宽,降低椎间盘内压,扩大椎管容量,减少对神经根的刺激或压迫。

3)理疗、按摩、推拿:可以放松痉挛的肌肉,进一步减轻椎间盘压力。

4)皮质类固醇硬膜外注射:皮质类固醇是一种长效抗炎剂,可减轻神经根周围的炎症和粘连。

5)化学溶解髓核:这种方法是将胶原酶注入椎间盘或硬脑膜和突出的骨髓

核之间,利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根的特点,使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。

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